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Anmeldung KJP Stationär

 

Für eine schnelle Kontaktaufnahme wenden Sie sich bitte telefonisch an unsere Zentrale Aufnahme.

Notfall +41 61 553 55 55

Anmeldung während der regulären Geschäftszeiten T+41 61 553 58 58

Zuweisende Ärztinnen und Ärzte, Institutionen oder andere Fachpersonen können die Patientin / den Patienten hier für eine Behandlung anmelden. Dieses online Formular wird verschlüsselt übermittelt, der Datenschutz ist garantiert.

Personendaten Patient*in
Wohnadresse (Erstanschrift)
Angehörige / Eltern / Bezugsperson
Bezugsperson 1
Bezugsperson 2
Obenstehende Personen dürfen im Notfall von meinem Arzt*in oder Therapeut"in kontaktiert werden.
Beistand (Rechtliche Vertretung; sofern vorhanden)
Angaben zu Hausärzt*in (falls nicht Zuweisende)
Angaben zu amb. Therapeut*in (falls nicht Zuweisende)
Angaben zur Versicherung
Anmeldegrund
Anmeldung durch

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