Anmeldung KJP Stationär

Für eine schnelle Kontaktaufnahme wenden Sie sich bitte telefonisch an unsere Zentrale Aufnahme.

Notfall +41 61 553 55 55

Anmeldung während der regulären Geschäftszeiten T+41 61 553 58 58

Zuweisende Ärztinnen und Ärzte, Institutionen oder andere Fachpersonen können die Patientin / den Patienten hier für eine Behandlung anmelden. Dieses online Formular wird verschlüsselt übermittelt, der Datenschutz ist garantiert.

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Angehörige / Eltern / Bezugsperson

Bezugsperson 1

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PLZ

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Verhältnis (diese Person ist mein/meine):

Bezugsperson 2

Nachname

Vorname

Tel. Privat

Tel. Mobil

Strasse

Nr.

Verhältnis (diese Person ist mein/meine):

Obenstehende Personen dürfen im Notfall von meinem Arzt*in oder Therapeut"in kontaktiert werden.

Kontakt erlaubt?

Ja

Nein

Beistand (Rechtliche Vertretung; sofern vorhanden)

Name Institution

Name Person

Funktion / Verhältnis

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Name/Praxis

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Anmeldegrund

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