Anmeldung Ambulant

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Erwachsene

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Anmeldegrund

Anmeldegrund (Freitext)

Psychiatrische Diagnosen - inklusive Störungen durch psychotrope Substanzen

Psychiatrische Diagnosen (Freitext)

Somatische Diagnosen, inkl. Allergien

Somatische Diagnosen (Freitext)

Frühere Behandlungen

Art der Behandlung

ambulant

teilstationär

stationär

Wenn ja, wo?

Wenn ja, wann?

Medikamente

Medikamente (Freitext)

Angaben zu Hausärzt*in (falls nicht Zuweiser*in)

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Ambulant behandelnde Psycholog*in/Psychiater*in (falls nicht Zuweiser*in)

Name/Praxis Psycholog*in/Psychiater*in

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Gegenwärtige Soziale Situation: (z.B. Arbeitsfähigkeit / IV-Rente / Sozialbezüge / Wohnsituation)

Soziale Situation (Freitext)

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