Anmeldung Stationär

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Anmeldegrund

Anmeldegrund (Freitext)*

Psychiatrische Diagnosen - inklusive Störungen durch psychotrope Substanzen

Psychiatrische Diagnosen (Freitext)*

Somatische Diagnosen, inkl. Allergien

Somatische Diagnosen (Freitext)*

Frühere Behandlungen

Art der Behandlung

ambulant

teilstationär

stationär

Wenn ja, wo?

Wenn ja, wann?

Medikamente

Medikamente (Freitext)

Angaben zu Hausärzt*in (falls nicht Zuweiser*in)

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Ambulant behandelnde Psycholog*in/Psychiater*in (falls nicht Zuweiser*in)

Name/Praxis Psycholog*in/Psychiater*in

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Gegenwärtige Soziale Situation (z.B. Arbeitsfähigkeit / IV-Rente / Sozialbezüge / Wohnsituation)

Soziale Situation (Freitext)

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