Anmeldung Tagesklinik

Zuweisende Ärztinnen und Ärzte, Institutionen oder andere Fachpersonen können die Patientin / den Patienten hier für eine Behandlung anmelden. Dieses online Formular wird verschlüsselt übermittelt, der Datenschutz ist garantiert.

Anmeldungen für eine tagesklinische Behandlung sind ausschliesslich durch die ambulante Behandlerin /den ambulanten Behandler auszufüllen.

Vorraussetzung für eine Terminvergabe ist ihre schriftliche Überweisung.

Bei Unklarheiten wenden Sie sich bitte telefonisch an unsere Zentrale Aufnahme.

Erwachsene +41 61 553 56 56

Personendaten Patient*in

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Anmeldung durch

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Falls Patient*in aktuell in stationärer Behandlung

Eintrittsdatum

Voraussichtliches Austrittsdatum

Angaben zu Hausärzt*in (falls nicht Zuweiser*in)

Name/Praxis

PLZ/Ort

Telefon

E-Mail

Ambulant behandelnde Psycholog*in/Psychiater*in (falls nicht Zuweiser*in)

Name/Praxis Psycholog*in/Psychiater*in

PLZ/Ort

Telefon

E-Mail

Anmeldegrund

Anmeldegrund (Freitext)*

Psychiatrische Diagnosen – inklusive Störungen durch psychotrope Substanzen

Psychiatrische Diagnosen (Freitext)*

Somatische Diagnosen, inkl. Allergien

Somatische Diagnosen (Freitext)*

Medikamente

Medikamente (Freitext)

Behandlungsziel

Behandlungsziel (nur eine Option möglich)*

Aktivierung, Tagesstrukturierung, Arbeitsrehabilitation (1. oder 2. Arbeitsmarkt); Anwesenheit min. 4-5 Halbtage/Woche, Ort Liestal

Aktivierung, Tagesstrukturierung, Niederschwellige soziale Rehabilitation; Anwesenheit min. 3 Halbtage/Woche, Ort Liestal

Psychotherapeutischer Behandlungsschwerpunkt, interaktionell mit Schwerpunkt Gruppen-psychotherapie: Min. Anwesenheit 80%, 5 Tage/Woche ; Aufenthaltsdauer 4 Monate, Ort Münchenstein

Therapeutische Hilfe bei akuten psychischen Krisen oder problematischem Substanzkonsum. Anwesenheit min. 5 Vormittage/Woche, Aufenthaltsdauer generell 6 Wochen, Ort Binningen

Weitere Behandlungsziele

Behandlungsziele (Freitext)

Gegenwärtige Soziale Situation (z.B. Arbeitsfähigkeit / IV-Rente / Sozialbezüger*in / Wohnsituation)

Soziale Situation (Freitext)

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